こちらも有名なアメリカン航空によるDC-10の墜落事故。
整備手順に則っていない、
フォークリフトを使用した
エンジンの着脱による
エンジン固定用のピンの異常を引き起こし、
墜落に至ったものです。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%83%A1%E3%83%AA%E3%82%AB%E3%83%B3%E8%88%AA%E7%A9%BA191%E4%BE%BF%E5%A2%9C%E8%90%BD%E4%BA%8B%E6%95%85
http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19790525-2
現場の視点。
時として非常に大事です。
その視点に論理性があるのなら。
一番有名なのがトヨタのカイゼン。
ラインで異常が起きたら全てをとめて再発防止に努める。
自分のラインで起こったことを論理的に詰める作業。
ただ、ここは現場だと開き直って、
いい加減にやることが現場でもあるかもしれません。
その現場の視点に論理性があるのでしょうか？
単純な視野の欠如した手抜きでしょうか？
その差は天と地ほどあります。
